2017年家庭医生签约要覆盖30%，各地落实情况如何了
国务院日前印发《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》（以下简称《规划》）。“十三五”期间，我国将在分级诊疗、现代医院管理、全民医保、药品供应保障、综合监管等5项制度建设上取得新突破。《规划》中将分级诊疗置于改革的首位，而家庭医生签约制度将是落实分级诊疗的重要推手。
去年6月，《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》（以下简称《意见》）由国务院医改办、国家卫生计生委、国家发展改革委、民政部、财政部、人力资源社会保障部和国家中医药管理局联合发布，自2016年6月6日起实施。《意见》所制定的目标是，到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。
该《意见》出台后，各省市也纷纷结合自身情况，出台了相关的家庭医生签约制度实施办法，在2016年年末和2017年年初密集发布地方政策，力争在剩下的一年时间中，完成国家医改办的目标。动脉网（微信号vcbeat）根据最近各省市的家庭医生签约服务相关新闻报道，梳理了各地的家庭医生签约制度落实办法，并随后分析这项政策将会对医疗行业带来哪些改变。
家庭医生并不是一个新词，我国部分地区试点家庭医生签约政策已经几年了，但是始终叫好不叫座。一是老百姓的就医习惯暂时无法改变，新的医患模式市场接受起来还需要一定时间。二是我国的全科医生非常缺乏，尤其是有一定经验的高级全科医生，“签而不约”成为普遍现象。去年6月的《指导意见》对家庭医生签约模式进行了政策上的支持，将家庭医生服务上升为国家战略，并给出了具体的实施目标。要求到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上。
30%的覆盖率意味着，我国13.7亿人口中有4.1亿人口需要在今年年底前完成家庭医生服务的签约。按每位家庭医生服务2000人计算，到2017年底，我国至少需要约20万家庭医生！！如果要完成高质量的服务，按每位家庭医生服务1000人计算，我国需要约40万家庭医生，这个缺口更是巨大。
现阶段家庭医生主要以下几类医护人员组成：一是基层医疗卫生机构注册全科医生(含助理全科医生和中医类别全科医生)；二是乡村医生和具备签约服务能力的乡镇卫生院医师(助理/执业医师)；三是符合条件的公立医院医师和中级以上职称的退休临床医师，特别是内科、妇科、儿科、中医医师等。同时，鼓励符合条件的非政府办医疗卫生机构(含个体诊所)提供签约服务，并享受同样的收付费政策。随着全科医生人才队伍的发展，逐步形成以全科医生为主体的签约服务队伍。
在医疗制度的建设中，分级诊疗是自2009年新医改以来的重点目标。所谓分级诊疗制度，就是要按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，实现基层首诊和双向转诊。而以家庭医生制度为代表的基层能力建设则是推进分级诊疗工作的具体改革路径之一。
推进家庭医生签约服务，主要是以签约的形式，由社区家庭医生向家庭成员提供个性化的健康服务，及时满足他们的日常医疗和保健需求。居民的日常医疗需求在社区或者家里就能实现，使得健康关口前移，让家庭医生成为居民的“健康守门人”，从治病向“前兆治病”转变，降低社会总体医疗支出。另外，通过社区家庭医生制度上下转诊，形成分级诊疗，将减少患者就诊的盲目性和对大医院的“权威崇拜”，缓解大城市、大医院的看病难的问题。
和传统领域的创业相比，互联网医疗领域的创业有诸多不同。我们不但需要创新技术的介入，还需要创新商业模式的开拓，更需要政策的积极指引。
在互联网医疗的发展过程中，有一项政策的出台非常重要，那就是2009年卫生部颁布的《关于在公立医院施行预约诊疗服务工作的意见》。互联网技术的出现，使得信息化成为解决医疗流程的手段之一，而正是这份文件的发布，开启了互联网医疗的产业之旅，肯定了“集约式预约诊疗平台”，使得以网络挂号为主要业务的微医（挂号网）、就医160等企业得到了快速的发展。
到2017年家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。我们反复的强调这个数据，是因为家庭医生签约服务上升到国家战略层面，不仅会对我国的医疗环境、医疗模式带来颠覆性的改变，更会对互联网医疗行业产生大的影响。
前面，动脉网分析了新制度的推行对医患模式、居民就医福利、家庭医生绩效等方面所带来的变化。对于企业来说，家庭医生签约制度的落实，将为医疗信息化、便携式医疗设备和第三方检测等三类企业获得直接的利好。
首先，医疗信息化企业将获得实质性的利好。
每位家庭医生要负责上千人的健康管理，特别是大部分为高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病的重点人群，如何管理好社区病人档案，如何做好医患沟通，会为医生工具类信息化企业带来新的市场点。
同时，家庭医生在上下转诊的分级诊疗模式中担任了重要的角色，家庭医生需要通过医疗信息化手段完善分级医疗体系的连接，将患者信息收集传输给专家处理，提升基层诊疗质量。
家庭医生团队可实现上门服务，因此，在团队规模的扩大之后，便携式医疗设备将引来爆发式增长。血压仪、血糖仪、便携式自动除颤仪、便携式心电监护仪、简易呼吸器等，方便家庭医生携带至居民家中。
家庭医生和社区医疗机构扎根社区，虽然可以很便捷地让居民来到诊所或者医生上门，但是也需要远程医疗服务。这里的远程医疗不是会诊系统，而是居民的健康数据采集、监测和医学呼叫系统。当居民一旦发生急症，家庭医生能够比120更快地实现现场处置和急救，进行急诊黄金6分钟抢救，挽救病患生命。
随着医疗机构的下沉和家庭医生的增加，第三方检测机构将会成为一个庞大的市场。只是家庭医生所带来的第三方检测市场有一个明显的特点，检测机构所服务的检测项目不会太复杂，以慢性病稳定期常规检查为主。相比去三甲医院排队，快速简便的第三方检测还是有吸引力的。
从时间来看，上海、杭州、北京是推行家庭医生签约政策较早的试点地区，但是由于之前的政策多为地方政策，在医保配套、家庭医生激励制度上并不明确。同时，家庭医生的签约率高，使用率低是被人诟病的地方。“签而不约”，是之前家庭医生签约制度的真实写照，信任问题是家庭医生制度的最大短板，“三甲”医院仍然是各地居民的看病首选。
而在国家去年6月推行家庭医生签约制度的《意见》发布之后，将从多层次多方面给予配套政策支持，各地在落实推进中，也有创新制度加入。2016年12月到2017年1月，是各地政府根据本地现状，推进落实《意见》的家庭医生签约政策密集发布期。动脉网根据各省市新闻报道，整理出了具有代表性的部分省市政策推广时间、服务费用、家庭医生激励政策等资料，总结起来主要有以下几个方面的配套政策支持。
第一：优先转诊。辖区医联体上级医院建立绿色转诊通道，通过预留上级医院专家号、预约挂号和床位，有限安排转诊病人。
第二：慢病患者延长处方用量。家庭医生对签约慢性病患者可开具长期药品处方。
第三：补贴签约服务费。签约服务费，由医保基金、各地基本公共卫生服务经费和签约居民付费三方分担，个人支出比例非常小，一般年支出只有10～20元不等，部分困难人群还可以免费签约。
第四：部分地区提高医保报销比例。在签约的基层医疗机构就医，经签约医生转诊报销比例提高，通过差异化的报销比例引导签约居民就诊下沉。
第五：家庭医生的激励。提高社区高级职称比例，提高社区医护人员薪酬标准，是解决基层医务人才匮乏的关键。
居民在和家庭医生签约后，将享受到家庭医生团队提供的基本医疗服务、公共卫生服务和约定的健康管理服务。基本医疗服务涵盖常见病和多发病的中西医诊治、就医路径指导、用药指导和转诊预约等；公共卫生服务涵盖国家基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务;健康管理服务主要是针对居民健康状况和需求，制定不同类型的个性化签约服务内容，可包括健康评估、家庭出诊、家庭病床、家庭护理、康复指导、中医药“治未病”、远程健康监测、疾病预防指导等基本医疗服务。
居民在签约后，可在就医、转诊、用药、医保等方面享受差异化的倾斜政策。
一是就医方面，家庭医生团队将主动完善服务模式，按照协议为签约居民提供全程服务、上门服务、错时服务、预约服务等多种形式的服务。
二是转诊方面，家庭医生团队将优先拥有一定比例医院专家号、预约挂号，优先安排住院床位等资源，方便签约居民优先就诊和住院。二级以上医院的全科医学科或指定专门部门要对接家庭医生转诊服务，为转诊患者建立绿色转诊通道。
三是用药方面，对于签约的慢性病患者，家庭医生可以酌情延长处方用量，减少病人往返开药的频次。对于下转病人，可根据病情和上级医疗机构医嘱按规定开具药物。
四是医保方面，对符合规定通过家庭医生转诊的住院患者免除转诊转院医保备案手续，向上转诊的患者实行累计起付线政策，向下转诊的住院患者不再另设基层住院起付线。同时，各地根据自己的情况，还在报销比例上给予提高或者减免。
《意见》指出，家庭医生团队为居民提供约定的签约服务，根据签约服务人数按年收取签约服务费，由医保基金、各地基本公共卫生服务经费和签约居民付费三方分担服务费。在后续执行和推进过程中，各地方政府根据自身的经济发展水平、财力状况和医保基金承受能力，制定了不同的服务标准费用，同时个性化服务包内容、费用和分担比例由各地自行确定。
各地的签约服务费不算高，年费大概在40～120之间，实际个人承担的金额只有10元左右，而且困难群众还有减免，对居民个人来说基本没有负担。
没有激励机制，签约家庭医生服务的医生绩效收入不高，他们的积极性不高，也会严重影响家庭医生模式的推广。有报道显示，北京三级医院医生平均年工资为14万元左右，而社区医生却只有7万元。让医生留在基层，并不只是涨工资那么简单。社区医生的专业技术发展空间、社会地位等都要提高。如何通过配套措施调动医务人员工作积极性，各地都给出了不同的答案。
但总结起来有两个方面。首先是在编制、人员聘用、职称晋升、在职培训、评奖推优等方面重点向全科医生、社区医生、家庭医生倾斜；其次是建立以签约对象数量与构成、服务质量、健康管理效果、居民满意度、医药费用控制、签约居民基层就诊比例等为核心的签约服务评价考核指标体系，定期对家庭医生团队开展评价考核，拿出签约服务费的一部分金额奖励给社区的家庭医生。
2014年10月开始，《杭州市医养护一体化签约服务实施方案》正式实施。签约服务内容包括社区医疗和双向转诊服务、家庭病床服务、远程健康监测管理服务和健康评估服务。
根据杭政办函[2014]122号和杭卫计发[2015]77号文件，医养护一体化签约服务费为每月10元，一年120元，而签约对象每年仅承担12元，可以通过医保个人账户历年资金进行支付或直接现金支付。60岁及以上居民、困难群体、持有残疾证人员以及优抚对象等人群实行免收签约服务费个人承担部分的优惠政策。
签约医生转诊至主城区范围内其他定点医疗机构就诊的，减免门诊起付标准300元，个人负担比例按照就医的定点医疗机构等级确定。除急诊外，未经转诊至其他定点医疗机构就诊的，门诊起付标准不予减免。城乡居民医保一档和二档参保人员选择签约服务后，减免当年度门诊起付标准。因疾病治疗需要，经签约医生转诊至主城区范围内其他定点医疗机构就诊的，其个人负担比例按社区卫生服务机构的标准确定。
签约服务经费70%用于全科医生及团队，20%用于社区卫生服务中心统筹，10%用于签约服务工作管理人员，签约服务费不纳入绩效工资总额，鼓励医生积极、主动地提供更多服务。
2017年1月，湖北省印发《关于推进湖北省家庭医生签约服务的实施意见》（以下简称《意见》），决定从2017年开始在全省启动家庭医生签约服务工作。家庭医生团队根据签约服务人数按年收取签约服务费，由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等分担。
居民可享受由家庭医生团队提供的基本医疗服务，并可在就医、转诊、用药、医保等方面享受差异化政策。城市公立医院要将不低于20%的医院专家号、预约挂号、住院床位预留给对口协作的基层医疗卫生机构。基层医疗卫生机构根据患者病情需要和上级医院医嘱开具处方而不受基本药物限制；对慢性病患者可根据上级医院医嘱开具延伸处方和长处方，一次性可开具最长2个月的配药量。
福建厦门以“三师共管”分级诊疗带动综合医改，在此基础上稳步推进家庭医生签约服务，于2016年8月推出了《厦门市家庭医生基层签约服务实施方案(试行)》。家庭医生签约服务费120元一年，其中医保基金承担70元，基本公共卫生服务经费承担30元，居民个人承担20元。
高血压、糖尿病等慢性病患者可酌情开具4～8周的药品，可优先预约大医院专家门诊(比常规预约提早三天)，基层门诊免除500元起付线，由家庭医生推荐转诊住院的免除二次及以上起付线，实施差别化医保政策，在基层就诊医保自付比例更低。签约居民在大医院诊断明确，需要维持用药的可以通过“备案”的方式进行个性化的药品采购。
家庭医生签约服务每人120元，全部用于激励团队签约服务，其中20元由机构统筹用于家庭医生签约相关工作，80元由团队长（家庭医生）考核后团队自主分配，20元综合考核后按考核分数激励签约团队。
北京从2010年开始在全国率先推行“家庭医生式服务”，服务团队由全科医生、社区护士以及预防保健人员组成，在自愿签约、规范服务的原则下，服务团队与服务家庭签订协议，建立服务联系卡。所有居住在北京市的居民都可以与附近的社区卫生服务中心签约，没有户籍限制。服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民个人共同负担。
上海市在2011年开始推进家庭医生制度签约试点，2015年11月，上海发布了《关于本市全面推广家庭医生制度的指导意见》，启动了新一轮社区卫生服务的综合改革。以“1+1+1”医疗机构组合签约为路径，老百姓可以选一个社区中心的家庭医生，在全市范围里选一家区级医疗机构，再选择一家市级医疗机构，从而形成一个“1+1+1”的医疗机构组合签约。签约后可在医疗机构组合内自由就诊。家庭医生团队为居民按年收取签约服务费，主要由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费3种形式共同分担。
居民与家庭医生签约获得的数项“实惠”除了基本医疗服务外，转诊方面，家庭医生团队将拥有一定比例的医院专家号、预约挂号、预留床位等资源；用药方面，对于慢性病患者，家庭医生可以酌情延长单次配药量。对于下转病人，可根据病情和上级医疗机构医嘱按规定开具药物；医保方面，会对签约居民实行差异化的医保支付政策，符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线等，签约居民在基层就诊会得到更高比例的医保报销。
薪酬分配上重点向家庭医生倾斜，提高社区高级职称比例（从3%-5%提升至5%-10%），评审中适度放宽学历、科研项目等条件，强化具有社区特点的技能、业绩考核。
天津市卫计委在2016年末发布《关于印发天津市家庭医生签约服务有关工作试行要求的通知》。居民签约期限为一年，每年签约服务费40元，28元由财政负担，12元由个人承担。居民签约后，就医方面，基层医疗卫生机构为签约居民设立预约门诊，预约时段享受优先就诊。家庭医生团队将拥有一定数量的医联体内二三级医院专家号、预约挂号、预留床位等资源，二级以上医院建立绿色转诊通道，方便签约居民优先就诊、优先检查、优先住院。签约居民能享受医疗机构联合体二、三级医院专家的视频会诊服务。家庭医生对签约慢性病患者可开具长期药品处方，单次配药量为30天。
报销方面，从签约次月起，在签约的基层医疗机构就医城职和城居报销比例分别由75%、50%提高到80%、55%；门诊统筹最高支付标准分别由5500元、3000元提高到5700元、3200元；签约参保人员在基层医疗机构住院，期间通过家庭医生转诊到医联体，进行核磁、CT、彩超检查，发生的医疗费用纳入基层住院费用。
2016年12月，河北省卫生计生委、省发改委等七部门联合印发《关于推进家庭医生签约服务的实施意见》，在全省开展家庭医生签约服务。
在就医、转诊、用药、医保等方面对签约居民实行差异化政策，家庭医生可按照协议为签约居民提供全程服务、上门服务、错时服务、预约服务等多种形式的服务。给予家庭医生团队不低于15%的医院专家号、预约挂号，优先安排住院床位。对于签约的慢性病患者，可酌情延长处方用量，并按规定纳入医保门诊报销范围。对符合规定的通过家庭医生转诊的住院患者免除转诊转院医保备案手续，可适当降低住院起付线，具体标准由统筹地区确定。
2016年12月，云南多部门联合发文推进家庭医生签约服务，云南居民可自愿选择1所三级医院和1所二级医院，建立“1+1+1”的组合签约家庭医生服务模式。在组合之内可根据需求自行选择就医机构,并逐步过渡到基层首诊，在组合之外就诊应当通过家庭医生转诊。医保基金承担12元，基本公共卫生服务补助经费承担12元，个人承担12元。家庭医生团队根据签约服务人数按年收取服务费，签约服务费按照每人每年不低于36元标准给予补助。
2016年11月，广东省通过了《广东省加快推进家庭医生签约服务制度的实施方案》，以家庭医生签约服务包的形式向居民提供基本服务和个性化服务，并要求2017年1月31日前，广东各地要确定本地化的签约服务包，完成收付费标准公布。广东省城乡家庭医生签约服务实行分类签约、有偿签约、差别化签约，以家庭医生签约服务包的形式向居民提供基本服务和个性化服务。通过完善家庭医生团队收入分配激励机制，合理核增基层医疗卫生机构绩效工资总量，使家庭医生能够通过提供优质服务，合理提高收入水平。
江苏省已有75%社区卫生服务中心开展家庭医生服务。靖江市提供多种签约选择，基础包免费，一型包、二型包、三型包、四型包为120元/年，五型包为150元/年。淮安市家庭医生（团队）签约服务实行的是“1+X”模式，主要针对社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院等基层医疗卫生机构。其中，“1”指的是国家免费提供的基本公共卫生服务项目，作为签约服务的免费服务包，向全体常住居民按项目规范免费提供；“X”则是有偿服务项目，纳入个性化有偿服务包，由居民自愿选择服务项目进行签约。
到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，基本实现家庭医生签约服务制度全覆盖。要实现这个目标，只有3年不到的时间了。
家庭医生制度，是我们医疗卫生改革中一个的非常重要的环节。从早期已经推行家庭医生签约服务制度的地区来看，实施过程并非一帆风顺。要想取得突破性进展，除了政策的支持，还有签约政策的宣传、基层人才建设、人们的观念改变、公立医疗机构改革等多方面的影响。希望各地在国家政策的基础上，能够加大支持力度，需要有一系列的制度来进行配套，真正实现分级诊疗的推进。
资料来源：新华社，各省市政府网站，地方新闻
文|刘宗宇
微信|q19930797
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